Vaccinul pentru prevenția diareei cu Rotavirus

Diarea cu Rotavirus si vaccinarea anti-Rotavirus
Rotavirusul este cea mai comuna cauza de gastroenterita acuta infectioasa¹ si este asociata cu morbiditate substantiala in Statele Unite si cu morbiditate si mortalitate crescute in tarile in curs de dezvoltare.
Descoperit in 1973, Rotavirusul este un virus din familia Reoviridae, si contine 11 segmente de ARN dublu catenar in nucleu, fiecare lant codificand o anumita proteina virala(viral protein-VP).Virionul-particula infectanta virala-contine 6 astfel de proteine.Nucleul virusului este inconjurat de o capsida, (un invelis) interna, formata in special din proteina VP6,si de o capsida externa, formata in principal din proteina VP7,acest ansamblu luand forma unei anvelope de minge in jurul virionului , pe suprafata sa avand mici proeminente, ca niste spiculi,alcatuite din proteinele VP4.Specificitatea de serogrup este determinta de VP6 iar specificitatea de serotip este data de VP4 si VP7.
Proteinele VP4 si VP7 sunt principalele tinte ale anticorpilor neutralizanti.
S-au descris 7 serogrupuri de rotavirus, de la A la G, cu specificitate antigenica diferita, care infecteaza diferite specii, dintre care la om numai serogrupurile A,B,si C sunt patogene.
In functie de proteina VP7 (numita si proteina G-”glycoprotein”)sunt descrise 14 serotipuri diferite (numerotate G1-G14), din care 10 sunt patogene pentru om, si legat de proteina VP4 (numita si proteina P-”protease-sensitive”) exista alte 14 serotipuri (P1-P14), 9 fiind relevante la oameni. Severitatea bolii nu s-a dovedit a fi legata direct de un anume serotip.

Manifestarile clinice ale infectiei cu Rotavirus
Majoritatea infectiilor cu Rotavirus sunt simptomatice. Dupa o perioada de incubatie de 2 zile,apar
•febra
•varsaturile-se pot autolimita daca se folosesc sarurile de rehidratare orala
•diareea-poate persista pana la 3-4 saptamani.
Cea mai mare parte din copii trec cel putin printr-o infectie cu rotavirus pana la varsta de 2 ani si aproape toti pana la varsta de 5 ani.Virusul este foarte infectios si se transmite pe calea fecal-orala.

Cantitatea de virus excretata de copilul infectat este imensa, peste 10¹º-10¹¹ particule virale per gram de fecale, iar faptul ca acesti copii devin contagiosi inainte de a fi simptomatici, si inca 2 saptamani dupa debutul simptomelor, alaturi de lipsa igienei perfecte, explica de ce Rotavirusul se raspandeste atat de repede in colectivitatile de copii, in familie si in diferitele comunitati.
Incidenta de varf a bolii este intre 6 luni si 2 ani varsta, nou nascutii fiind protejati de anticorpii transmisi de la mama.
Boala survine cu periodicitate sezoniera, astfel ca in tarile dezvoltate epidemia cu Rotavirus incepe de la sfarsitul lui noiembrie -decembrie, atinge varful in februarie-martie, si se incheie in mai, cu o durata medie de 23 saptamani.
Estimarile arata ca Rotavirusul este responsabil de 111 milioane de episoade de gastroenterita/an in toata lumea, de 25 milioane vizite anuale la cabinetul medicului,de 2 milioane de spitalizari si de 440.000 decese la copiii su 5 ani varsta ,anual.

Pana la varsta de 5 ani , 1 din 5 copii a mers la medic pentru tratamenul bolii cu Rotavirus, iar 1 din 65 de copii a fost spitalizat.1 din 293 de copiii cu varsta sub 5 ani, moare prin deshidratare indusa de Rotavirus.
In SUA mortalitatea asociata cu Rotavirusul este mult mai mica, de 1 la 200.000 de copii, dar morbiditatea este inca ridicata.Costurile anuale pentru cazurile cu infectie cu Rotavirus , in SUA, se ridica la 1 bilion $.1 din 7 copii necesita vizita la cabinet sau la Departamentul de Urgente, si 1 din 70 necesita spitalizare.
Este interesant ca proportia cazurilor spitalizate de gastroenterita cauzata de Rotavirus este aproximativ la fel in tarile dezvotate ca si in cele in curs de dezvoltare, fapt care accentueaza importanta transmiterii de la persoana la persoana, spre deosebire de transmiterea prin apa sau prin alimente contaminate, pentru epidemiologia infectiei cu Rotavirus.
Factorii de risc pentru boala severa,

conform unui studiu caz-control, desfasurat la Cincinnati Children’s Hospital Medical Center, Children’s Hospital of New Orleans si Hasbro Children’s Hospital (349 copii cu varsta sub 59luni, internati pentru gastroenterita cu Rotavirus, din aprilie 2000 pana in iunie 2001, au fost comparati cu 1242 martori sanatosi) ,au fost:
1.greutatea la nastere sub 2500 g
2.lipsa asigurarii medicale de baza
3.convietuirea cu un alt copil 4.ingrijirea in centrele de copii.
Infectia naturala confera protectie pentru reinfectie!
Dupa infectia cu Rotavirus copiii dezvolta anticorpi serici si intestinali care protejeaza impotriva reinfectiei si diareei severe.

Raspunsul imun incepe la nivelul placilor Peyer intestinale, unde antigenele virale sunt procesate de catre macrofage si de celulele dendritice , apoi prezentate limfocitelor B si T helper, aparitia in final de limfocite B rotavirus-specifice si de limfocite T citotoxice.
La sugarii ci copiii mici cu infectie, anticorpii de tip IgM pot fi detectati in lichidul duodenal si in ser in prima saptamana de boala, iar cateva luni mai tarziu, apar anticorpii specifici de tip IgG si IgA in lichidul duodenal si apoi in ser.
La interval de 1 an dupa infectie numai IgG mai sunt detectabili in ser, acestia fiind considerati cel mai important marker al imunitatii contra Rotavirus.
IgA fecal sau duodenal e considerat un excelent marker pentru infectie recenta primara sau reinfectie.
Intr-un studiu prospectiv de cohorta ² au fost urmariti 200 de nou-nascuti in Mexico City timp de 2 ani, si s-a demonstrat ca infectia naturala a fost protectiva pentru reinfectie .

Astfel, probabilitatea cumulativa a unei infectii cu rotavirus pana la varsta de 2 ani a fost de 100%, cea a infectiei secundare a fost mai mica, si cea a celei de-a 3-a infectii si mai scazuta, de unde rezulta un efect protector al infectiilor anterioare. Infectiile ulterioare au fost mai putin severe decat cele anterioare, nici un copil cu 2 infectii cu Rotavirus nu a avut o a 3-a infectie , de forma medie sau severa. Aceasta a fost valabil inclusiv in cazul formelor asimptomatice.

Implicatiile acestui studiu au fost clare:

un vaccin care ar mima infectia naturala in sens imunologic, ar fi de asteptat ,dupa multiple doze, sa protejeze impotriva gastroenteritelor moderat-severe cauzate de Rotavirus.
Recomandari
Toti copiii ar trebui vaccinati impotriva Rotavirusului.
Pe piata internationala sunt 2 tipuri de vaccin , RotaTeq si Rotarix , ambele au fost testate la peste 70000 de copii, inainte de a fi aprobate.Nu este preferat nici unul dintre ele si ele pot fi administrate concomitent cu alte vaccinuri din schemele de vaccinare a sugarilor.
Schema uzuala pentru RotaTeq este de 3 doze spatiate la 2, 4 si 6 luni varsta iar pentru Rotarix la 2 si 4 luni varsta.

În România este disponibil numai produsul Rotarix .
ATENTIE! Academia Americana dePediatrie a elaborat un nou GHID DE VACCINARE ANTI-ROTAVIRUS³, in care a facut urmatoarele modificari:

1.Prima doza la oricare din ele ar trebui administrata intre 6 saptamani si 14 saptamani si 6 zile de viata (fata de 12 saptamani cum era recomandat inainte)


2.Ultima ar trebui administrata inainte de 8 luni si 0 zile de viata (fata de 32saptamani cum era recomandat anterior )
Intervalul minim dintre doze este de 4 saptamani ( nu intre 4-10 saptamani ,cum era recomandat anterior)


3.O data inceputa, vaccinarea trebuie continuata cu dozele din aceeasi serie, dar nu trebuie amanata daca acestea nu sunt disponibile.


4.Daca copilul varsa sau scuipa dupa administrarea dozei, nu se recomanda repetarea administrarii dozei (desi prospectul de la Rotarix mentioneaza ca trebuie repetata).


5.Desi recomandarea anterioara era de amanare a vaccinarii cu 42 de zile dupa primirea unuiprodus sanguin/imunoglobulinic, in prezent se recomanda a se administra vaccinul in orice moment, concomitent sau imediat dupa administrarea oricariu produs sanguin, sau care contine anticorpi, etc.

Bibliografie:
1.Anderson EJ, Weber SG. Rotavirus infection in adults. Lancet Infect Dis. 2004;4:91-99.
2.Velazquez FR, Matson DO, Calva JJ, et al. Rotavirus infection in infants as protection against subsequent infections. N Engl J Med. 1996;335:1022-1028.
3.Pediatrics. 2009;123:1412-1420.

Reclame

Vaccinul Hexavalent pentru bebeluși

Este un vaccin combinat care ajuta la imunizarea activa fata de difterie, tetanos, tuse convulsiva, hepatita B, poliomielita si infectiile invazive cu Haemophilus influenzae tip b, prin formarea de anticorpi impotriva toxoizilor difterici, tetanici si pertussis, hemaglutininelor filamentoase pertussis, antigenului de suprafata HBs, tipurilor 1, 2 si 3 de virus poliomielitic si a polizaharidelor H. Influenzae tip b.
SCHEMA DE VACCINARE PRIMARA

( primovaccinarea)

3 doze a cate 0,5 ml la copii intre 2 si 12 luni (de exemplu vaccinare in lunile de viata 2, 3, 4, sau in lunile 3, 4, 5, sau in lunile 2, 4, 6), intre 2 administrari consecutive trebuind respectat un interval minim de 30 zile cel putin.

Daca se administreaza nou-nascutului o doza de vaccin antihepatita B la nastere, vaccinul hexavalent  poate fi utilizat ca inlocuitor pentru dozele suplimentare de vaccin antihepatita B dupa varsta de 6 saptamani.Daca administrarea celei de-a doua doze de vaccin antihepatita B este necesara inaintea acestei varste (la sugarii din mame cu antigen Hbs pozitiv, la care se face schema de vaccinare accelerat la 0-1-2 luni, respectiv) ,atunci trebuie utilizat un vaccin monovalent .

VACCINAREA RAPEL
Doza de rapel se face la cel putin 6 luni de la ultima doza a vaccinarii primare, astfel incat:
–in cazul primovaccinarii cu 3 doze de vaccin hexavalent  doza de rapel va fi intre 12-18 luni de viata,
–in cazul primovaccinarii cu 2 doze de vaccin hexavalent  , doza de rapel se va face preferabil intre lunile 11-13 de viata .
Nu se va administra vaccinul la nou-nascuti, adolescenti sau adulti.

MOD ADMINISTRARE :
Se injecteaza strict intramuscular profund, de preferat in locuri alternative , la administrari consecutive.
Se contraindica administrarea intravenoasa, subcutanata, sau intradermica.

CONTRAINDICATII:
•hipersensibilitatea cunoscuta la oricare din componentele vaccinului (substante active, excipienti, neomicina, polimixina)
•hipersensibilitate dupa o administrare precedenta de vaccinuri difteric, tetanic, pertussis, hepatitic B, poliomielitic sau Hib
•la sugarii cu antecedente de encefalopatie de etiologie necunoscuta , aparuta in primele 7 zile de la administrarea unui vaccin cu componenta pertussis=> se va intrerupe vaccinarea pertussis, dar se poate continua administrarea vaccinurilor diftero-tetanic, hepatitic B, poliomielitic si Hib.
•Afectiunile acute si febra sunt contraindicatii temporare=>administrarea vaccinului hexavalent trebuie amanata la subiectii suferinzi de boli acute febrile severe.
Prezenta unei infectii minore nu constituie o contraindicatie pentru vaccinare.
Antecedentele personale de convulsii febrile , antecedentele familiale de convulsii sau de sindrom de moarte subita a sugarului (SMSS) nu constituie contraindicatii pentru utilizarea vaccinului hexavalent .

Cei vaccinati, care au antecedente de convulsii febrile ,trebuie urmariti indeaproape, deoarece aceste evenimente adverse pot aparea in 2-3 zile dupa vaccinare.
Copiii cu infectie HIV nu au contraindicatie pentru vaccinarea cu vaccin hexavalent , dar, ca la alte categorii de persoane cu imunodeficiente, este posibil sa nu se obtina un raspuns imun corespunzator protectiv in anticorpi.

PRECAUTII SI ATENTIONARI SPECIALE
Vaccinarea trebuie precedata de o anamneza atenta si de un examen clinic complet, care sa evidentieze reactiile adverse ale vaccinarilor anterioare, cum ar fi:
•hipertermie /temperatura »40.0° C, in primele 48 de ore de la vaccinarea antipertussis, fara alte cauze decelabile;
•colaps sau stare asemanatoare socului in primele 48 ore de la vaccinarea antipertussis
•plans persistent , neconsolabil , cu durata de peste 3 ore, aparut in primele 48 ore de la vaccinarea antipertussis
•convulsii insotite sau nu de febra , aparute in primele 3 zile de la vaccinare.
In aceste cazuri se va cantari raportul beneficiu-risc al vaccinarii și nu se vaccinează copilul pana când acesta nu este în perfecta stare de sănătate  sau dacă hotărăște medicul în acord cu părinții necesitatea vaccinării .

Precautie se impune la:
–sugarii care sufera de afectiuni neurologice severe, nou-aparute sau progresive.
–sugari cu tulburari de coagulare, cu trombocitopenie, din cauza riscului de sangerare la administrarea intramusculara.
–Sugarii nascuti prematur, cu varsta gestationala foarte mica, la care beneficiul vaccinarii este mare, din cauza riscului potential de de apnee, mai ales la cei cu imaturitate respiratorie, si la care se impune monitorizarea functiei respiratorii timp de 48-72 ore dupa vaccinare.În Franța acești copii sunt internați în spital timp de 24-48 de ore și sunt monitorizați cardio-respirator în continuu după administrarea vaccinurilor, tocmai pentru a depista și trata la timp apneile,  adică crizele de oprire a respiratiei, care apar mai ales la cei născuți prematur.

EFECTELE ADVERSE:

  • Tulburari ale sistemului nervos: -somnolenta,febra cu frisoane
    -convulsii cu sau fara febra,
    -colaps sau stare asemanatoare socului (episod de hipotonie si hiporeactivitate )
    -foarte rare cazuri de encefalopatie, sindrom Guillain-Barre, nevrite
  • Tulburari respiratorii, toracice sau mediastinale: -tusea, dispneea, stridorul
    -crizele de apnee la sugarii nascuti prematur
  • Tulburari gastro-intestinale: -diaree, varsaturi, dureri abdominale
    Afectiuni cutanate si ale tesutului subcutanat:-eruptii cutanate, dermatita
  • Tulburari metabolice si de nutritie: anorexie
  • Tulburari generale si la nivelul locului de administrare:
    –febra peste 38,5° C mai frecvent dar posibil si peste 39,5° C, eventualitate mai rara, edem la locul de injectare (cu diametrul sub 50 mm), durere, eritem, oboseala
    –mai rar edem difuz la nivelul membrului la care s-a administrat vaccinul, uneori extins la articulatia adiacenta
  • Tulburari psihice:- plans neobisnuit, iritabilitate, neliniste, nervozitate
  • Tulburari hematologice si limfatice: – limfadenopatie, petesii, purpura trombocitopenica, trombocitopenie
  • Tulburari ale sistemului imunitar:- reactii anafilactice, alergii, inclusiv urticarie, prurit, angioedem.