Vaccinul pentru prevenția diareei cu Rotavirus

Diarea cu Rotavirus si vaccinarea anti-Rotavirus
Rotavirusul este cea mai comuna cauza de gastroenterita acuta infectioasa¹ si este asociata cu morbiditate substantiala in Statele Unite si cu morbiditate si mortalitate crescute in tarile in curs de dezvoltare.
Descoperit in 1973, Rotavirusul este un virus din familia Reoviridae, si contine 11 segmente de ARN dublu catenar in nucleu, fiecare lant codificand o anumita proteina virala(viral protein-VP).Virionul-particula infectanta virala-contine 6 astfel de proteine.Nucleul virusului este inconjurat de o capsida, (un invelis) interna, formata in special din proteina VP6,si de o capsida externa, formata in principal din proteina VP7,acest ansamblu luand forma unei anvelope de minge in jurul virionului , pe suprafata sa avand mici proeminente, ca niste spiculi,alcatuite din proteinele VP4.Specificitatea de serogrup este determinta de VP6 iar specificitatea de serotip este data de VP4 si VP7.
Proteinele VP4 si VP7 sunt principalele tinte ale anticorpilor neutralizanti.
S-au descris 7 serogrupuri de rotavirus, de la A la G, cu specificitate antigenica diferita, care infecteaza diferite specii, dintre care la om numai serogrupurile A,B,si C sunt patogene.
In functie de proteina VP7 (numita si proteina G-”glycoprotein”)sunt descrise 14 serotipuri diferite (numerotate G1-G14), din care 10 sunt patogene pentru om, si legat de proteina VP4 (numita si proteina P-”protease-sensitive”) exista alte 14 serotipuri (P1-P14), 9 fiind relevante la oameni. Severitatea bolii nu s-a dovedit a fi legata direct de un anume serotip.

Manifestarile clinice ale infectiei cu Rotavirus
Majoritatea infectiilor cu Rotavirus sunt simptomatice. Dupa o perioada de incubatie de 2 zile,apar
•febra
•varsaturile-se pot autolimita daca se folosesc sarurile de rehidratare orala
•diareea-poate persista pana la 3-4 saptamani.
Cea mai mare parte din copii trec cel putin printr-o infectie cu rotavirus pana la varsta de 2 ani si aproape toti pana la varsta de 5 ani.Virusul este foarte infectios si se transmite pe calea fecal-orala.

Cantitatea de virus excretata de copilul infectat este imensa, peste 10¹º-10¹¹ particule virale per gram de fecale, iar faptul ca acesti copii devin contagiosi inainte de a fi simptomatici, si inca 2 saptamani dupa debutul simptomelor, alaturi de lipsa igienei perfecte, explica de ce Rotavirusul se raspandeste atat de repede in colectivitatile de copii, in familie si in diferitele comunitati.
Incidenta de varf a bolii este intre 6 luni si 2 ani varsta, nou nascutii fiind protejati de anticorpii transmisi de la mama.
Boala survine cu periodicitate sezoniera, astfel ca in tarile dezvoltate epidemia cu Rotavirus incepe de la sfarsitul lui noiembrie -decembrie, atinge varful in februarie-martie, si se incheie in mai, cu o durata medie de 23 saptamani.
Estimarile arata ca Rotavirusul este responsabil de 111 milioane de episoade de gastroenterita/an in toata lumea, de 25 milioane vizite anuale la cabinetul medicului,de 2 milioane de spitalizari si de 440.000 decese la copiii su 5 ani varsta ,anual.

Pana la varsta de 5 ani , 1 din 5 copii a mers la medic pentru tratamenul bolii cu Rotavirus, iar 1 din 65 de copii a fost spitalizat.1 din 293 de copiii cu varsta sub 5 ani, moare prin deshidratare indusa de Rotavirus.
In SUA mortalitatea asociata cu Rotavirusul este mult mai mica, de 1 la 200.000 de copii, dar morbiditatea este inca ridicata.Costurile anuale pentru cazurile cu infectie cu Rotavirus , in SUA, se ridica la 1 bilion $.1 din 7 copii necesita vizita la cabinet sau la Departamentul de Urgente, si 1 din 70 necesita spitalizare.
Este interesant ca proportia cazurilor spitalizate de gastroenterita cauzata de Rotavirus este aproximativ la fel in tarile dezvotate ca si in cele in curs de dezvoltare, fapt care accentueaza importanta transmiterii de la persoana la persoana, spre deosebire de transmiterea prin apa sau prin alimente contaminate, pentru epidemiologia infectiei cu Rotavirus.
Factorii de risc pentru boala severa,

conform unui studiu caz-control, desfasurat la Cincinnati Children’s Hospital Medical Center, Children’s Hospital of New Orleans si Hasbro Children’s Hospital (349 copii cu varsta sub 59luni, internati pentru gastroenterita cu Rotavirus, din aprilie 2000 pana in iunie 2001, au fost comparati cu 1242 martori sanatosi) ,au fost:
1.greutatea la nastere sub 2500 g
2.lipsa asigurarii medicale de baza
3.convietuirea cu un alt copil 4.ingrijirea in centrele de copii.
Infectia naturala confera protectie pentru reinfectie!
Dupa infectia cu Rotavirus copiii dezvolta anticorpi serici si intestinali care protejeaza impotriva reinfectiei si diareei severe.

Raspunsul imun incepe la nivelul placilor Peyer intestinale, unde antigenele virale sunt procesate de catre macrofage si de celulele dendritice , apoi prezentate limfocitelor B si T helper, aparitia in final de limfocite B rotavirus-specifice si de limfocite T citotoxice.
La sugarii ci copiii mici cu infectie, anticorpii de tip IgM pot fi detectati in lichidul duodenal si in ser in prima saptamana de boala, iar cateva luni mai tarziu, apar anticorpii specifici de tip IgG si IgA in lichidul duodenal si apoi in ser.
La interval de 1 an dupa infectie numai IgG mai sunt detectabili in ser, acestia fiind considerati cel mai important marker al imunitatii contra Rotavirus.
IgA fecal sau duodenal e considerat un excelent marker pentru infectie recenta primara sau reinfectie.
Intr-un studiu prospectiv de cohorta ² au fost urmariti 200 de nou-nascuti in Mexico City timp de 2 ani, si s-a demonstrat ca infectia naturala a fost protectiva pentru reinfectie .

Astfel, probabilitatea cumulativa a unei infectii cu rotavirus pana la varsta de 2 ani a fost de 100%, cea a infectiei secundare a fost mai mica, si cea a celei de-a 3-a infectii si mai scazuta, de unde rezulta un efect protector al infectiilor anterioare. Infectiile ulterioare au fost mai putin severe decat cele anterioare, nici un copil cu 2 infectii cu Rotavirus nu a avut o a 3-a infectie , de forma medie sau severa. Aceasta a fost valabil inclusiv in cazul formelor asimptomatice.

Implicatiile acestui studiu au fost clare:

un vaccin care ar mima infectia naturala in sens imunologic, ar fi de asteptat ,dupa multiple doze, sa protejeze impotriva gastroenteritelor moderat-severe cauzate de Rotavirus.
Recomandari
Toti copiii ar trebui vaccinati impotriva Rotavirusului.
Pe piata internationala sunt 2 tipuri de vaccin , RotaTeq si Rotarix , ambele au fost testate la peste 70000 de copii, inainte de a fi aprobate.Nu este preferat nici unul dintre ele si ele pot fi administrate concomitent cu alte vaccinuri din schemele de vaccinare a sugarilor.
Schema uzuala pentru RotaTeq este de 3 doze spatiate la 2, 4 si 6 luni varsta iar pentru Rotarix la 2 si 4 luni varsta.

În România este disponibil numai produsul Rotarix .
ATENTIE! Academia Americana dePediatrie a elaborat un nou GHID DE VACCINARE ANTI-ROTAVIRUS³, in care a facut urmatoarele modificari:

1.Prima doza la oricare din ele ar trebui administrata intre 6 saptamani si 14 saptamani si 6 zile de viata (fata de 12 saptamani cum era recomandat inainte)


2.Ultima ar trebui administrata inainte de 8 luni si 0 zile de viata (fata de 32saptamani cum era recomandat anterior )
Intervalul minim dintre doze este de 4 saptamani ( nu intre 4-10 saptamani ,cum era recomandat anterior)


3.O data inceputa, vaccinarea trebuie continuata cu dozele din aceeasi serie, dar nu trebuie amanata daca acestea nu sunt disponibile.


4.Daca copilul varsa sau scuipa dupa administrarea dozei, nu se recomanda repetarea administrarii dozei (desi prospectul de la Rotarix mentioneaza ca trebuie repetata).


5.Desi recomandarea anterioara era de amanare a vaccinarii cu 42 de zile dupa primirea unuiprodus sanguin/imunoglobulinic, in prezent se recomanda a se administra vaccinul in orice moment, concomitent sau imediat dupa administrarea oricariu produs sanguin, sau care contine anticorpi, etc.

Bibliografie:
1.Anderson EJ, Weber SG. Rotavirus infection in adults. Lancet Infect Dis. 2004;4:91-99.
2.Velazquez FR, Matson DO, Calva JJ, et al. Rotavirus infection in infants as protection against subsequent infections. N Engl J Med. 1996;335:1022-1028.
3.Pediatrics. 2009;123:1412-1420.

Anunțuri

Vaccinul Hexavalent pentru bebeluși

Este un vaccin combinat care ajuta la imunizarea activa fata de difterie, tetanos, tuse convulsiva, hepatita B, poliomielita si infectiile invazive cu Haemophilus influenzae tip b, prin formarea de anticorpi impotriva toxoizilor difterici, tetanici si pertussis, hemaglutininelor filamentoase pertussis, antigenului de suprafata HBs, tipurilor 1, 2 si 3 de virus poliomielitic si a polizaharidelor H. Influenzae tip b.
SCHEMA DE VACCINARE PRIMARA

( primovaccinarea)

3 doze a cate 0,5 ml la copii intre 2 si 12 luni (de exemplu vaccinare in lunile de viata 2, 3, 4, sau in lunile 3, 4, 5, sau in lunile 2, 4, 6), intre 2 administrari consecutive trebuind respectat un interval minim de 30 zile cel putin.

Daca se administreaza nou-nascutului o doza de vaccin antihepatita B la nastere, vaccinul hexavalent  poate fi utilizat ca inlocuitor pentru dozele suplimentare de vaccin antihepatita B dupa varsta de 6 saptamani.Daca administrarea celei de-a doua doze de vaccin antihepatita B este necesara inaintea acestei varste (la sugarii din mame cu antigen Hbs pozitiv, la care se face schema de vaccinare accelerat la 0-1-2 luni, respectiv) ,atunci trebuie utilizat un vaccin monovalent .

VACCINAREA RAPEL
Doza de rapel se face la cel putin 6 luni de la ultima doza a vaccinarii primare, astfel incat:
–in cazul primovaccinarii cu 3 doze de vaccin hexavalent  doza de rapel va fi intre 12-18 luni de viata,
–in cazul primovaccinarii cu 2 doze de vaccin hexavalent  , doza de rapel se va face preferabil intre lunile 11-13 de viata .
Nu se va administra vaccinul la nou-nascuti, adolescenti sau adulti.

MOD ADMINISTRARE :
Se injecteaza strict intramuscular profund, de preferat in locuri alternative , la administrari consecutive.
Se contraindica administrarea intravenoasa, subcutanata, sau intradermica.

CONTRAINDICATII:
•hipersensibilitatea cunoscuta la oricare din componentele vaccinului (substante active, excipienti, neomicina, polimixina)
•hipersensibilitate dupa o administrare precedenta de vaccinuri difteric, tetanic, pertussis, hepatitic B, poliomielitic sau Hib
•la sugarii cu antecedente de encefalopatie de etiologie necunoscuta , aparuta in primele 7 zile de la administrarea unui vaccin cu componenta pertussis=> se va intrerupe vaccinarea pertussis, dar se poate continua administrarea vaccinurilor diftero-tetanic, hepatitic B, poliomielitic si Hib.
•Afectiunile acute si febra sunt contraindicatii temporare=>administrarea vaccinului hexavalent trebuie amanata la subiectii suferinzi de boli acute febrile severe.
Prezenta unei infectii minore nu constituie o contraindicatie pentru vaccinare.
Antecedentele personale de convulsii febrile , antecedentele familiale de convulsii sau de sindrom de moarte subita a sugarului (SMSS) nu constituie contraindicatii pentru utilizarea vaccinului hexavalent .

Cei vaccinati, care au antecedente de convulsii febrile ,trebuie urmariti indeaproape, deoarece aceste evenimente adverse pot aparea in 2-3 zile dupa vaccinare.
Copiii cu infectie HIV nu au contraindicatie pentru vaccinarea cu vaccin hexavalent , dar, ca la alte categorii de persoane cu imunodeficiente, este posibil sa nu se obtina un raspuns imun corespunzator protectiv in anticorpi.

PRECAUTII SI ATENTIONARI SPECIALE
Vaccinarea trebuie precedata de o anamneza atenta si de un examen clinic complet, care sa evidentieze reactiile adverse ale vaccinarilor anterioare, cum ar fi:
•hipertermie /temperatura »40.0° C, in primele 48 de ore de la vaccinarea antipertussis, fara alte cauze decelabile;
•colaps sau stare asemanatoare socului in primele 48 ore de la vaccinarea antipertussis
•plans persistent , neconsolabil , cu durata de peste 3 ore, aparut in primele 48 ore de la vaccinarea antipertussis
•convulsii insotite sau nu de febra , aparute in primele 3 zile de la vaccinare.
In aceste cazuri se va cantari raportul beneficiu-risc al vaccinarii și nu se vaccinează copilul pana când acesta nu este în perfecta stare de sănătate  sau dacă hotărăște medicul în acord cu părinții necesitatea vaccinării .

Precautie se impune la:
–sugarii care sufera de afectiuni neurologice severe, nou-aparute sau progresive.
–sugari cu tulburari de coagulare, cu trombocitopenie, din cauza riscului de sangerare la administrarea intramusculara.
–Sugarii nascuti prematur, cu varsta gestationala foarte mica, la care beneficiul vaccinarii este mare, din cauza riscului potential de de apnee, mai ales la cei cu imaturitate respiratorie, si la care se impune monitorizarea functiei respiratorii timp de 48-72 ore dupa vaccinare.În Franța acești copii sunt internați în spital timp de 24-48 de ore și sunt monitorizați cardio-respirator în continuu după administrarea vaccinurilor, tocmai pentru a depista și trata la timp apneile,  adică crizele de oprire a respiratiei, care apar mai ales la cei născuți prematur.

EFECTELE ADVERSE:

  • Tulburari ale sistemului nervos: -somnolenta,febra cu frisoane
    -convulsii cu sau fara febra,
    -colaps sau stare asemanatoare socului (episod de hipotonie si hiporeactivitate )
    -foarte rare cazuri de encefalopatie, sindrom Guillain-Barre, nevrite
  • Tulburari respiratorii, toracice sau mediastinale: -tusea, dispneea, stridorul
    -crizele de apnee la sugarii nascuti prematur
  • Tulburari gastro-intestinale: -diaree, varsaturi, dureri abdominale
    Afectiuni cutanate si ale tesutului subcutanat:-eruptii cutanate, dermatita
  • Tulburari metabolice si de nutritie: anorexie
  • Tulburari generale si la nivelul locului de administrare:
    –febra peste 38,5° C mai frecvent dar posibil si peste 39,5° C, eventualitate mai rara, edem la locul de injectare (cu diametrul sub 50 mm), durere, eritem, oboseala
    –mai rar edem difuz la nivelul membrului la care s-a administrat vaccinul, uneori extins la articulatia adiacenta
  • Tulburari psihice:- plans neobisnuit, iritabilitate, neliniste, nervozitate
  • Tulburari hematologice si limfatice: – limfadenopatie, petesii, purpura trombocitopenica, trombocitopenie
  • Tulburari ale sistemului imunitar:- reactii anafilactice, alergii, inclusiv urticarie, prurit, angioedem.

Schema de vaccinare la copii in Romania

In conformitate cu ORD MS 386/2015 privind Normele tehnice de realizare a programelor nationale de sanatate publica pentru anii 2015- 2016 , se aplica urmatorul calendar national de vaccinare:

Varsta recomandata Tipul de vaccinare Comentarii
primele 24 ore

2-7 zile

Vaccin anti- hepatitic B ( Hep B )

Vaccin BCG

In maternitate
2 luni Vaccin diftero-tetano-pertussis acelular-poliomielitic-Haemophilus B- hep B   ( DTPa-VPI-Hib-Hep B )

(Infanrix Hexa sau Hexacima)

Vaccin pneumococic1 (Prevenar 13 sau Pneumo 23)

Medicul  pediatru sau medicul de familie
4 luni Vaccin diftero-tetano-pertussis acelular-poliomielitic-Haemophilus B hepatitic B ( DTPa-VPI-Hib-Hep B )

(Infanrix Hexa sau Hexacima)

Vaccin pneumococic 1  (Prevenar 13 sau Pneumo 23)

Medicul pediatru sau medicul de familie
11 luni Vaccin diftero-tetano-pertussis acelular-poliomielitic-Haemophilus B hepatitic B ( DTPa-VPI-Hib-Hep B )

(Infanrix Hexa sau Hexacima)

Vaccin pneumococic  1(Prevenar 13 sau Pneumo 23)

Medicul pediatru sau medicul de familie
12 luni Vaccin rujeolic-rubeolic-oreion(ROR)

(Priorix ,MMR Vax)

Medicul pediatru sau medicul de familie
Intre 5- 7 ani

 

Vaccin rujeolic-rubeolic-oreion(ROR)

(Priorix ,MMR Vax)

Medicul pediatru sau medicul de familie
6 ani2 Vaccin diftero-tetano-pertussis acelular-poliomielitic ( DTPa-VPI sau VPI ) Medicul pediatru sau medicul de familie
8 ani3 Vaccin antipoliomielitic (VPI )3 Medicul pediatru sau medicul de familie
14 ani Vaccin diftero-tetanic pentru adulti/ vaccin diftero-tetano-pertussis acelular Medicul pediatru sau medicul de familie

 

NOTA :

1 Vaccinul pneumococic conjugat ar fi trebuit inclus in Calendarul National de Vaccinare, insa cum acest lucru nu s-a intamplat, copilasii cu risc de infectie pneumococica invaziva sunt vaccinati pe cheltuiala parintilor .

2 Copiii cu varsta de 6 ani care au in antecedentele vaccinale o doza de DTPa la 4 ani vor fi vaccinati cu VPI, iar cei care nu au in antecedentele vaccinale o doza de DTPa la 4 ani vor fi vaccinati cu DTPa-VPI

3 Copiii cu varsta de 8 ani care au in antecedentele vaccinale o doza de DTPa la 4 ani vor fi vaccinati cu VPI ( copiii care nu au fost scolarizati in clasa pregatitoare)

 

Varicela- fiziopatologie, aspecte clinice si de laborator

Varicela este o boala de obicei benigna, auto-limitata,infectia primara afectand aproximativ
4 milioane de copii anual in SUA. Varicela determina morbiditate si mortalitate semnificative (4000 spitalizari pe an si 50-100 decese/an) la copii anterior sanatosi.
Imunizarea impotriva varicelei , introdusa din 1995, a dus la reducerea mortalitatii, a spitalizarilor cazurilor cu varicela, si a costurilorde spitalizare la copiii si adultii din SUA.

Fiziopatologie

Varicela primara este cauzata de virusul varicelo-zosterian, un herpes-virus, transmis prin inhalarea secretiilor respiratorii infectate sau prin contactul direct cu leziunile cutanate.Infectia apare de obicei dupa contactul mucoaselor , conjunctivala sau a tractului respirator inferior, iar replicarea virala are loc in limfoganglionii regionali in urmatoarele 2-4 zile, fiind urmata de viremia primara dupa 4-6 zile de la inocularea virala initiala.
Virusul se inmulteste apoi in ficat, splina,si posibil si in alte organe,stadiul de viremie secundara, cand particulele virale ajung la nivelul pielii , avand loc dupa 14-16 zile da la expunerea initiala.In aceasta etapa apare eruptia virala tipic variceloasa, dar pot apare si encefalita, pneumonia,sau hepatita.

Incubatia dureaza intre 10-21 zile, perioada de contagiozitate incepe cu 1-2 zile inainte de aparitia rash-ului si dureaza pana cand leziunile cutanate prind cruste, de obicei la 5-6 zile de la aparitia primelor elemente cutanate.


Desi majoritatea infectiilor de varicela lasa imunitate pe viata, reinfectiile variceloase, clinic manifeste, printre copiii sanatosi, au fost descrise de literatura medicala de specialitate.

Frecventa

Varicela e universala, un numar de aproximativ 60 milioane de cazuri apar in fiecare an pe tot globul.

Un studiu efectuat in Japonia pe 1473 de cazuri a evidentiat ca 81,4% din cazuri au fost la copii sub 6 ani, iar 9,6 %din cazuri au fost la copii mai mici de 1 an, o treime din ei avand varsta sub 5 luni.

In Japonia, prevalenta anuala este maxima intre martie si mai, cu scadere intre august si octombrie.De altfel epidemiologia varicelei difera intre tarile cu clima temperata si tropicala, astfel ca in tarile cu clima temperata peste 90% din persoane trec prin infectie pana la adolescenta iar in tarile cu clima tropicala , o proportie mai mare din cazuri ajung sa treaca prin infectie la varste mai mari, astfel crescand susceptibilitatea adultilor printre adulti.

Mortalitatea la copiii imunocompromisi, in special la cei cu leucemie, variaza intre 7-28%, fata de rata din populatia generala de 6,7 cazuri la 100.000.

Morbiditatea se datoreaza viremiei importante , encefalitei, suprainfectiei bacteriene, si aparitiei sindromului Reye (asociat cu consumul de aspirina).
Complicatiile comune includ:

  • infectiile stafilococice si streptococice ale pielii si tractului respirator inferior, inclusiv otite medii,
  • complicatii ale SNC (sistemului nervos central): meningite aseptice, sindrom Guillain Barre
  • trombocitopenii
  • artrite
  • hepatite
  • glomerulonefrite, pneumonii.

Gravidele care contacteaza varicela in primele 20 saptamani de sarcina au risc de afectare fetala severa- fetopatia variceloasa– cu multiple anomalii congenitale, inclusiv cu anomalii ale membrelor, anomalii neurologice si oculare, retard de crestere intrauterina , consecinta viremiei materne, cu trecerea virusului prin placenta.

Nou-nascutii din mame cu varicela debutata cu 5 zile sau mai putin inainte de nastere sau la 2 zile post-partum, pot dezvolta varicela diseminata neo-natala, boala severa, cu potential de evolutie fatala, caracterizata prin leziuni hemoragice in ficat si in plamani.

Varicela nu are predilectie pentru sex, dar variaza in functie de varsta, fiind cel mai adesea observata la copiii intre 3-6 ani.In SUA , desi majoritatea cazurilor apar sub 10 ani, totusi 5% din cazuri apar la persoane peste 15 ani.

Examenul clinic la un copil cu varicela poate evidentia :

-simptomele prodromale:febra, cefalee, stare de rau, anorexie
-veziculele care erup in valuri, cu debut de obicei pe trunchi, se raspandesc pe fata si pe scalp, sunt foarte pruriginoase -leziunea clasica a fost descrisa ca “o lacrima pe o baza eritematoasa” sau ca “ o picatura de roua pe o petala de trandafir” si evolueaza, timp de aproximativ 12-14 zile de la pete rosii (macule) pana la papule, vezicule, pustule,unele cu caracter hemoragic, si in final se acopera de cruste.Caracteristica varicelei este prezenta concomitenta a leziunilor in diferite stadii de evolutie
– prezenta unor leziuni similare pe mucoasa faringiana si pe amigdale, cu caracter veziculos-eroziv, cu formare de adevarate ulcere aftoase.
– valurile eruptive sunt precedate de crosete febrile (peste 39,5° C).
– distributia leziunilor la nivelul unui dermatom (suprafata cutanata inervata de un singur nerv) sugereaza o reactivare (herpesul zoster) si nu infectia varicelica primara
– prezenta sensibilitatii abdominale in hipocondrul drept, asociata sau nu cu icter, poate sugera hepatita
– prezenta sindromului respirator poate sugera pneumonia
– prezenta semnelor meningiene poate orienta spre meningita
– prezenta ataxiei sugereaza cerebelita (inflamatia cerebelului)
– semne de suprainfectie bacteriana: piodermite , impetigo, celulite, fasciita necrozanta, artrite, osteomielite.

Factorii de risc pentru a contacta varicela:

1.lipsa varicelei in antecedente
2.statusul nevaccinat
3.imunosupresia (infectia HIV, leucemia, limfoamele, tratamentele cu corticosteroizi sau cu citostatice)

Factori de risc pentru varicela severa:

– perioada de nou-nascut, (primele 30 zile de viata), mai ales daca mama este seronegativa ,
– nasterea prematura ,inainte de 28 saptamani, creste riscul unui copil de a face varicela, deoarece transportul anticorpilor specifici anti-varicela (de tip IgG) se intampla dupa aceasta varsta de gestatie,
– graviditatea-femeile insarcinate au risc crescut de varicela severa, complicata cu pneumonie, mai ales,
– corticoterapia in doze mari( doze echivalent-e cu 1-2 mg/kg/zi de prednisolon) pentru cel putin 2 saptamani, si chiar doze mai mici, administrate imediat inainte sau in timpul incubatiei.
–  Cancerul- riscul de varicela severa fiind cel mai mare la copiii cu leucemie, 30% dintre acestia fac afectari viscerale in cadrul varicelei, iar 7% pot deceda.
–  Starile de imunodeficienta- congenitala sau dobandita, mai ales defectele de imunitate celulara si nu cea umorala (mediata de anticrpi) sunt dovedite a creste riscul de varicela severa

Infectia in utero cu virusul varicelei

In functie de momentul cand survine infectia intrauterina, se descriu 3 situatii:

*Sindromul varicelei congenitale– survine la 2% din nou-nascutii din mamele care au facut varicela in primul sau in al doilea trimestru de sarcina, si se manifesta clinic prin:
-retard de crestere intrauterina,
-microcefalie,
-atrofie corticala,
-hipoplazie de membre,
-microftalmie,cataracta, corioretinita,
-cicatrici cutanate.
Riscul afectarii fetale nu are legatura cu severitatea bolii la mama.
Expunerea la zoster in timpul sarcinii nu a fost asociata cu afectare fetala.

*Zosterul infantil -se manifesta de obicei in primul an de viata, cauza fiind varicela mamei survenita dupa saptamana 20 de gestatie.Obisnuit afecteaza dermatoamele toracice.

*Varicela neonatala -poate fi o boala serioasa, in functie de timingul varicelei materne in raport cu momentul nasterii. Dupa viremia initiala, mama dezvolta anticorpi impotriva virusului iar severitatea varicelei neonatale depinde daca transmiterea transplacentara a virusului se insoteste sau nu si de transmiterea anticorpilor specifici.

→ Daca mama dezvolta varicela 5 zile inainte sau 2 zile dupa nastere, copilul este expus viremiei secundare de la mama, si primeste transplacentar numai virusul,fara anticorpii specifici, deoarece nu exista suficient timp pentru ca acestia sa se formeze la mama.La acesti copii, varicela este probabil sa fie severa si generalizata, iar tratamentul profilactic si curativ necesita imunoglobulina specifica anti virus varicelo-zosterian (VZIG), si aciclovir. Fara aceste medicamente , rata mortalitatii poate ajunge chiar pana la 30%, cauzele de deces fiind pneumonia severa si hepatita variceloasa fulminanata.

→ Daca mama dezvolta varicela cu mai mult de 5 zile inainte de nastere, are suficient timp sa dezvolte anticorpii specifici, pe care ii va transmite , impreuna cu virusul, transplacentar, la fat.
Nou-nascutii lor vor avea o varicela mai usoara, iar imunoglobulina specifica nu este recomandata, numai aciclovirul, in functie de circumstantele clinice.

Diagnosticul varicelei este usor de stabilit numai pe datele clinice,testele de laborator nu sunt in mod obisnuit necesare.  In anumite cazuri se pot efectua:

1.Hemoleucograma:  -majoritatea au leucopenie in primele 3 zile, urmata de leucocitoza
-o leucocitoza marcata poate indica o suprainfectie bacteriana, dar nu cu sensibilitate foarte mare, deoarece majoritatea copiilor cu infectii bacteriene secundare nu au leucocitoza.

2.Studiile serologice – sunt utile pentru a confirma infectia in antecedente, si pentru a stabili susceptibilitatea unei persoane pentru varicela.
– utile si pentru alegerea terapiei profilactice la un adolescent sau un adult care a fost expus la varicela.
Cele mai rapide teste sunt cele care folosesc latex-aglutinarea sau tehnica ELISA.

3.Studiul citologic imuno-histochimic al leziunilor cutanate,

4.Radiografia toracica-utila pentru diagnosticul pneumoniei primare, variceloase, sau secundara, prin infectie bacteriana–>trebuie facuta la toti copiii febrili si cu simptomatologie respiratorie.

5.Punctia lombara-indicata la copiii cu semne neurologice, pentru depistarea encefalitei variceloase.

Bibliografie:

Varicella – Parang N Mehta, MD, Consulting Staff, Department of Pediatrics, Mehta Hospital, Surat, India, Archana Chatterjee, MD, PhD, Professor of Pediatrics, publicat in septembrie 2007, http://www.emedicine.com