Varicela- fiziopatologie, aspecte clinice si de laborator

Varicela este o boala de obicei benigna, auto-limitata,infectia primara afectand aproximativ
4 milioane de copii anual in SUA. Varicela determina morbiditate si mortalitate semnificative (4000 spitalizari pe an si 50-100 decese/an) la copii anterior sanatosi.
Imunizarea impotriva varicelei , introdusa din 1995, a dus la reducerea mortalitatii, a spitalizarilor cazurilor cu varicela, si a costurilorde spitalizare la copiii si adultii din SUA.

Fiziopatologie

Varicela primara este cauzata de virusul varicelo-zosterian, un herpes-virus, transmis prin inhalarea secretiilor respiratorii infectate sau prin contactul direct cu leziunile cutanate.Infectia apare de obicei dupa contactul mucoaselor , conjunctivala sau a tractului respirator inferior, iar replicarea virala are loc in limfoganglionii regionali in urmatoarele 2-4 zile, fiind urmata de viremia primara dupa 4-6 zile de la inocularea virala initiala.
Virusul se inmulteste apoi in ficat, splina,si posibil si in alte organe,stadiul de viremie secundara, cand particulele virale ajung la nivelul pielii , avand loc dupa 14-16 zile da la expunerea initiala.In aceasta etapa apare eruptia virala tipic variceloasa, dar pot apare si encefalita, pneumonia,sau hepatita.

Incubatia dureaza intre 10-21 zile, perioada de contagiozitate incepe cu 1-2 zile inainte de aparitia rash-ului si dureaza pana cand leziunile cutanate prind cruste, de obicei la 5-6 zile de la aparitia primelor elemente cutanate.


Desi majoritatea infectiilor de varicela lasa imunitate pe viata, reinfectiile variceloase, clinic manifeste, printre copiii sanatosi, au fost descrise de literatura medicala de specialitate.

Frecventa

Varicela e universala, un numar de aproximativ 60 milioane de cazuri apar in fiecare an pe tot globul.

Un studiu efectuat in Japonia pe 1473 de cazuri a evidentiat ca 81,4% din cazuri au fost la copii sub 6 ani, iar 9,6 %din cazuri au fost la copii mai mici de 1 an, o treime din ei avand varsta sub 5 luni.

In Japonia, prevalenta anuala este maxima intre martie si mai, cu scadere intre august si octombrie.De altfel epidemiologia varicelei difera intre tarile cu clima temperata si tropicala, astfel ca in tarile cu clima temperata peste 90% din persoane trec prin infectie pana la adolescenta iar in tarile cu clima tropicala , o proportie mai mare din cazuri ajung sa treaca prin infectie la varste mai mari, astfel crescand susceptibilitatea adultilor printre adulti.

Mortalitatea la copiii imunocompromisi, in special la cei cu leucemie, variaza intre 7-28%, fata de rata din populatia generala de 6,7 cazuri la 100.000.

Morbiditatea se datoreaza viremiei importante , encefalitei, suprainfectiei bacteriene, si aparitiei sindromului Reye (asociat cu consumul de aspirina).
Complicatiile comune includ:

  • infectiile stafilococice si streptococice ale pielii si tractului respirator inferior, inclusiv otite medii,
  • complicatii ale SNC (sistemului nervos central): meningite aseptice, sindrom Guillain Barre
  • trombocitopenii
  • artrite
  • hepatite
  • glomerulonefrite, pneumonii.

Gravidele care contacteaza varicela in primele 20 saptamani de sarcina au risc de afectare fetala severa- fetopatia variceloasa– cu multiple anomalii congenitale, inclusiv cu anomalii ale membrelor, anomalii neurologice si oculare, retard de crestere intrauterina , consecinta viremiei materne, cu trecerea virusului prin placenta.

Nou-nascutii din mame cu varicela debutata cu 5 zile sau mai putin inainte de nastere sau la 2 zile post-partum, pot dezvolta varicela diseminata neo-natala, boala severa, cu potential de evolutie fatala, caracterizata prin leziuni hemoragice in ficat si in plamani.

Varicela nu are predilectie pentru sex, dar variaza in functie de varsta, fiind cel mai adesea observata la copiii intre 3-6 ani.In SUA , desi majoritatea cazurilor apar sub 10 ani, totusi 5% din cazuri apar la persoane peste 15 ani.

Examenul clinic la un copil cu varicela poate evidentia :

-simptomele prodromale:febra, cefalee, stare de rau, anorexie
-veziculele care erup in valuri, cu debut de obicei pe trunchi, se raspandesc pe fata si pe scalp, sunt foarte pruriginoase -leziunea clasica a fost descrisa ca “o lacrima pe o baza eritematoasa” sau ca “ o picatura de roua pe o petala de trandafir” si evolueaza, timp de aproximativ 12-14 zile de la pete rosii (macule) pana la papule, vezicule, pustule,unele cu caracter hemoragic, si in final se acopera de cruste.Caracteristica varicelei este prezenta concomitenta a leziunilor in diferite stadii de evolutie
– prezenta unor leziuni similare pe mucoasa faringiana si pe amigdale, cu caracter veziculos-eroziv, cu formare de adevarate ulcere aftoase.
– valurile eruptive sunt precedate de crosete febrile (peste 39,5° C).
– distributia leziunilor la nivelul unui dermatom (suprafata cutanata inervata de un singur nerv) sugereaza o reactivare (herpesul zoster) si nu infectia varicelica primara
– prezenta sensibilitatii abdominale in hipocondrul drept, asociata sau nu cu icter, poate sugera hepatita
– prezenta sindromului respirator poate sugera pneumonia
– prezenta semnelor meningiene poate orienta spre meningita
– prezenta ataxiei sugereaza cerebelita (inflamatia cerebelului)
– semne de suprainfectie bacteriana: piodermite , impetigo, celulite, fasciita necrozanta, artrite, osteomielite.

Factorii de risc pentru a contacta varicela:

1.lipsa varicelei in antecedente
2.statusul nevaccinat
3.imunosupresia (infectia HIV, leucemia, limfoamele, tratamentele cu corticosteroizi sau cu citostatice)

Factori de risc pentru varicela severa:

– perioada de nou-nascut, (primele 30 zile de viata), mai ales daca mama este seronegativa ,
– nasterea prematura ,inainte de 28 saptamani, creste riscul unui copil de a face varicela, deoarece transportul anticorpilor specifici anti-varicela (de tip IgG) se intampla dupa aceasta varsta de gestatie,
– graviditatea-femeile insarcinate au risc crescut de varicela severa, complicata cu pneumonie, mai ales,
– corticoterapia in doze mari( doze echivalent-e cu 1-2 mg/kg/zi de prednisolon) pentru cel putin 2 saptamani, si chiar doze mai mici, administrate imediat inainte sau in timpul incubatiei.
–  Cancerul- riscul de varicela severa fiind cel mai mare la copiii cu leucemie, 30% dintre acestia fac afectari viscerale in cadrul varicelei, iar 7% pot deceda.
–  Starile de imunodeficienta- congenitala sau dobandita, mai ales defectele de imunitate celulara si nu cea umorala (mediata de anticrpi) sunt dovedite a creste riscul de varicela severa

Infectia in utero cu virusul varicelei

In functie de momentul cand survine infectia intrauterina, se descriu 3 situatii:

*Sindromul varicelei congenitale– survine la 2% din nou-nascutii din mamele care au facut varicela in primul sau in al doilea trimestru de sarcina, si se manifesta clinic prin:
-retard de crestere intrauterina,
-microcefalie,
-atrofie corticala,
-hipoplazie de membre,
-microftalmie,cataracta, corioretinita,
-cicatrici cutanate.
Riscul afectarii fetale nu are legatura cu severitatea bolii la mama.
Expunerea la zoster in timpul sarcinii nu a fost asociata cu afectare fetala.

*Zosterul infantil -se manifesta de obicei in primul an de viata, cauza fiind varicela mamei survenita dupa saptamana 20 de gestatie.Obisnuit afecteaza dermatoamele toracice.

*Varicela neonatala -poate fi o boala serioasa, in functie de timingul varicelei materne in raport cu momentul nasterii. Dupa viremia initiala, mama dezvolta anticorpi impotriva virusului iar severitatea varicelei neonatale depinde daca transmiterea transplacentara a virusului se insoteste sau nu si de transmiterea anticorpilor specifici.

→ Daca mama dezvolta varicela 5 zile inainte sau 2 zile dupa nastere, copilul este expus viremiei secundare de la mama, si primeste transplacentar numai virusul,fara anticorpii specifici, deoarece nu exista suficient timp pentru ca acestia sa se formeze la mama.La acesti copii, varicela este probabil sa fie severa si generalizata, iar tratamentul profilactic si curativ necesita imunoglobulina specifica anti virus varicelo-zosterian (VZIG), si aciclovir. Fara aceste medicamente , rata mortalitatii poate ajunge chiar pana la 30%, cauzele de deces fiind pneumonia severa si hepatita variceloasa fulminanata.

→ Daca mama dezvolta varicela cu mai mult de 5 zile inainte de nastere, are suficient timp sa dezvolte anticorpii specifici, pe care ii va transmite , impreuna cu virusul, transplacentar, la fat.
Nou-nascutii lor vor avea o varicela mai usoara, iar imunoglobulina specifica nu este recomandata, numai aciclovirul, in functie de circumstantele clinice.

Diagnosticul varicelei este usor de stabilit numai pe datele clinice,testele de laborator nu sunt in mod obisnuit necesare.  In anumite cazuri se pot efectua:

1.Hemoleucograma:  -majoritatea au leucopenie in primele 3 zile, urmata de leucocitoza
-o leucocitoza marcata poate indica o suprainfectie bacteriana, dar nu cu sensibilitate foarte mare, deoarece majoritatea copiilor cu infectii bacteriene secundare nu au leucocitoza.

2.Studiile serologice – sunt utile pentru a confirma infectia in antecedente, si pentru a stabili susceptibilitatea unei persoane pentru varicela.
– utile si pentru alegerea terapiei profilactice la un adolescent sau un adult care a fost expus la varicela.
Cele mai rapide teste sunt cele care folosesc latex-aglutinarea sau tehnica ELISA.

3.Studiul citologic imuno-histochimic al leziunilor cutanate,

4.Radiografia toracica-utila pentru diagnosticul pneumoniei primare, variceloase, sau secundara, prin infectie bacteriana–>trebuie facuta la toti copiii febrili si cu simptomatologie respiratorie.

5.Punctia lombara-indicata la copiii cu semne neurologice, pentru depistarea encefalitei variceloase.

Bibliografie:

Varicella – Parang N Mehta, MD, Consulting Staff, Department of Pediatrics, Mehta Hospital, Surat, India, Archana Chatterjee, MD, PhD, Professor of Pediatrics, publicat in septembrie 2007, http://www.emedicine.com

Reclame

6 gânduri despre &8222;Varicela- fiziopatologie, aspecte clinice si de laborator&8221;

  1. Buna ziua,
    va rog sa aveti amabilitatea sa raspundeti la urmatoarea intrebare: am un copil de 4 ani si jumatate, un copil sanatos, bine dezvoltat,si care de cand s-a nascut a luat antibiotic doar de doua ori; toate vaccinurile au fost facute, inclusiv cele optionale recomandate, la spitalul Euroclinic. Fac aceasta mentiune pentru a sublinia ca au fost respectate toate conditiile de pastrare, securitate si
    administrare.
    Vaccinul de varicela a fost facut la varsta de 2 ani si acum, din cate stiu eu, ar trebui facut rapel; problema este ca opiniile sunt impartite, adica sunt medici care spun ca trebuie facut rapelul, sunt alti medici care spun ca nu este necesar.
    In alta ordine de idei, tocmai am aflat ca la gradinita copilului sunt confirmate 2 cazuri de varicela, o forma se pare foarte usoara; intrebarea este daca intr-adevar trebuie sa facem rapelul si daca il putem face acum cand se presupune ca a avut un oarecare contact cu virusul; cele doua cazuri au aparut sambata 12 decembrie si sunt de la alta grupa decat grupa copilului meu; toti cei 50 de copii din gradinita sunt vaccinati cu prima doza de varilrix; considerati ca este bine sa tinem copilul acasa?

    In fiecare an incepand cu luna septembrie si pana in aprilie ii dau alternativ septilin si imunobaby, vitamina C cate 2 saptamani pe luna, de aceea cred ca are o imunitate destul de buna; stiu ca boala se manifesta si in functie de imunitatea si rezistenta organismului.
    Va multumesc foarte mult pentru raspuns si pentru timpul acordat.
    Elena Porojan

    • Buna seara,
      Academia Americana de Pediatrie si Academia Americana a Medicilor de Familie recomanda astazi 2 doze de vaccin antivaricelic( fie ca e vorba de vaccin monovalent, numai cu componenta antivaricela, fie ca e vorba de vaccinul MMRV-cu 4 componente, anti-rujeola-rubeola-oreion-varicela).Prima doza este recomandata la 12-15 luni si a doua intre 4-6 ani.
      Vaccinul monovalent poate preveni sau modifica varicela daca este administrat in primele 3-5 zile dupa expunerea la varicela , in cazul dvs. dupa contactul copilului cu acel copil la care s-a declansat varicela.
      Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) recomanda ca vaccinarea persoanelor fara evidenta de imunitate pentru varicela si care sunt eligibile pentru vaccinare, adica nu au contraindicatii pentru vaccinare ,sa se faca in mod ideal in primele 3 zile dupa expunerea la un contact infectant, dar posibil si dupa 5 zile de la contact , pentru a preveni sau a modifica severitatea bolii.
      Studiile au demonstrat ca vaccinarea efectuata in primele 3 zile dupa expunere are eficacitate de 90% in a preveni varicela, in timp ce vaccinarea in primele 5 zile dupa expunere are eficacitate de numai 70% in a preveni varicela si de 100% in a modifica boala severa.

      Asa ca va sfatuiesc sa-i faceti cea de-a doua doza acum, pana se implinesc cele 5 zile de la expunere si sa-l tineti acasa numai daca dezvolta varicela, lucru posibil, dar putin probabil

      Ar fi interesant de aflat daca acei 2 copii confirmati cu varicela aveau vaccinul facut!!!

      Sunt foarte multe informatii pe http://www.cdc.gov/vaccines/vpd-vac/varicella/vac-faqs-clinic.htm.

      Sa-mi mai scrieti despre evolutia copilului.
      Dr. Hiastru

      • Buna ziua,
        va multumesc foarte mult pentru raspunsul prompt.
        Cei 2 copii confirmati sunt vaccinati cu prima doza de vaccin, in schimb nici un copil din gradinita nu are si a doua doza.
        De sambata nu a mai aparut un alt caz.
        Sper sa reusim astazi sa facem vaccinul.
        In orice caz va voi scrie despre eventuale elemente noi.
        Oricum mai mergem la gradinita doar pana vineri si apoi avem vacanta.
        Mai am o rugaminte, sa-mi spuneti unde aveti consultatii, stiu ca sunteti la Euroclinic Pipera dar pentru noi este foarte departe. Eu am nascut la Euroclinic si am mers cu copilul tot acolo de cate ori am avut nevoie, pana la 2 ani la dna. dr. Cobac si apoi la dna. dr. Bejan care insa nu mai lucreaza acolo.
        In momentul acesta nu avem un anume pediatru la care sa mergem, e adevarat ca nici nu am avut nevoie, adica avem un copil sanatos pe care l-am dus la medic doar pentru vaccinari si controale anuale.
        Va multumesc foarte mult pentru raspuns.

    • Da, dar contraindicatia absoluta ramane pentru aspirina, din cauza ca s-a demonstrat ca poate declansa sindromul Reye la copiii cu varicela.
      Ibuprofenul si paracetamolul raman alternativele pentru calmarea febrei in varicela.

      Legat de ibuprofen s-au semnalat asocieri cu cazuri de fasciita necrozanta (o infectie foarte severa a tesuturilor moi, provocata de streptococul de grup A, care este foarte grava si impune tratament chirurgical intensiv), fara insa a se demonstra o relatie de cauzalitate clara.

      Un studiu publicat de RA Dershewitz in Journal Watch General Medicine April 20, 1999, a demonstrat acest lucru, tragand un semnal de alarma asupra riscului crescut de declansare a fasciitei necrozante la copiii care primesc ibuprofen in cursul varicelei .De aceea paracetamolul ramane alternativa cea mai sigura .

      Mai multe informatii aici: http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/001592.htm

Lasă un răspuns

Completează mai jos detaliile tale sau dă clic pe un icon pentru a te autentifica:

Logo WordPress.com

Comentezi folosind contul tău WordPress.com. Dezautentificare /  Schimbă )

Fotografie Google+

Comentezi folosind contul tău Google+. Dezautentificare /  Schimbă )

Poză Twitter

Comentezi folosind contul tău Twitter. Dezautentificare /  Schimbă )

Fotografie Facebook

Comentezi folosind contul tău Facebook. Dezautentificare /  Schimbă )

Conectare la %s